Informationen zum Kostenerstattungsverfahren

Gesetzliche Krankenkassen müssen grundsätzlich sicherstellen, dass ihre Versicherten eine flächendeckende, bedarfsgerechte und wohnortnahe Versorgung erhalten. Sie sind außerdem verpflichtet, rechtzeitig für die notwendige Behandlung ihrer Versicherten zu sorgen.

Wenn Sie trotz angemessener Suche nur nach einer unzumutbar langen Wartezeit einen Therapieplatz bei einem/r Psychotherapeut:in mit Kassensitz finden, erfüllt Ihre Krankenkasse ihren gesetzlichen Auftrag nicht (Systemversagen). In diesem Fall haben Sie das Recht, sich selbst einen Therapieplatz zu suchen. Die entstehenden Kosten müssen von der Krankenkasse erstattet werden. Dieser Anspruch ist gesetzlich in § 13 Absatz 3 SGB V festgelegt und gilt für alle gesetzlichen Krankenkassen.

So übernimmt Ihre Krankenkasse die Kosten für die Psychotherapie bei approbierten Psychotherapeut:innen ohne Kassensitz:

  1. Suchen Sie eine/n Therapeut:in mit Kassensitz auf, der/die Ihnen in einem Sprechstundentermin ein Formular ausstellt, das sogenannte PTV 11.  Auf diesem vermerkt sind das Ergebnis der Sprechstunde, die konkrete Behandlungsempfehlung und ein Vermittlungscode.

  2. Melden Sie sich anschließend – ggf. mehrfach – bei der Terminservicestelle der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Berlin, um über diese einen Termin bei einem/r Psychotherapeut:in mit Kassensitz zu erhalten. Denn: Immer mehr Krankenkassen machen die Genehmigung des Antrags auf Kostenerstattung davon abhängig, dass die Terminservicestelle der KV nicht in der Lage war, dem Hilfesuchenden unter zumutbaren Bedingungen einen angemessenen Therapieplatz zu vermitteln. Dazu verlangen sie Nachweise von ihren Versicherten, dass sie – je nach Krankenkasse mehrfach – vergeblich versucht haben, Termine über die Terminservicestelle zu erhalten. Die Terminservicestelle der KV hat vier Wochen Zeit, Ihnen entsprechende Termine zu vermitteln. Dokumentieren Sie alle Antworten der Terminservicestelle schriftlich, damit Sie diese Ihrer Krankenkasse vorlegen können.

    Kontakt Terminservicestelle KV Berlin:

    Telefonnummer: 030 / 31 003 999
    E-Mail: tss@kvberlin.de

  3. Erstellen Sie zudem eine Liste mit Absagen von mehreren niedergelassenen Psychotherapeut:innen.

    Wichtig: Erkundigen Sie sich vorab bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse, wie viele Absagen Sie nachweisen müssen, denn auch hierzu gibt es von Krankenkasse zu Krankenkasse unterschiedliche Regelungen.

  4. Teilen Sie Ihrer Krankenkasse mit, dass Sie keinen freien Therapieplatz bei einem/r kassenzugelassenen Psychotherapeut:in gefunden haben. Bitten Sie um eine zeitnahe Vermittlung. Notieren Sie sich auch hierzu alle Informationen genau.

  5. Vereinbaren Sie einen Termin bei Ihrem/r Hausarzt/Hausärztin oder Psychiater:in und lassen Sie sich eine ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung ausstellen.

Wenn Sie diese Schritte unternommen haben und Ihre Krankenkasse Ihnen weiterhin keinen Platz bei einem/r Therapeut:in mit Kassensitz zur Verfügung stellen kann, unterstütze ich Sie gerne bei der Antragstellung auf Psychotherapie im sogenannten Kostenerstattungsverfahren.

Kostenerstattungsverfahren

Für den Antrag auf Kostenerstattung müssen Sie folgende Dokumente in einem Umschlag an die Krankenkasse senden (am besten per Einschreiben mit Rückschein oder persönlich in einer Geschäftsstelle abgeben und sich die Abgabe mit Datum quittieren lassen):

  • Ein formloser Antrag

  • Eine Liste mit Absagen der niedergelassenen Psychotherapeuten (ca. 5-10 Absagen, je nach Kasse)

  • PTV11 Formular

  • Ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung

  • Konsiliarbericht

  • Antrag der/s Therapeut:in, sowie deren Approbationsurkunde und Fachkundenachweis

Wenn sich die Krankenkasse innerhalb von drei Wochen nach Eingang des Antrags nicht meldet, gilt die Therapie als bewilligt ("Genehmigungsfiktion"). Bei Zustimmung der Krankenkasse werden in der Regel zunächst vier probatorische Sitzungen bewilligt, gefolgt von weiteren 24 Sitzungen (Kurzzeittherapie) bzw. 60 Sitzungen (Langzeittherapie), je nach Antrag.

Sollte Ihre Krankenkasse den Antrag ablehnen, kann es sich lohnen, Widerspruch einzulegen.

Hinweis

Als gesetzlich Versicherte:r entstehen Ihnen durch das Kostenerstattungsverfahren keinerlei Nachteile hinsichtlich der Behandlungsqualität. Auch finanziell entstehen Ihnen in der Regel keine Nachteile.

Lassen Sie uns den Antragsprozess gemeinsam angehen. Sprechen Sie mich dazu gerne an.